Guía sobre el ictus IV: términos de fisioterapia

De nuevo tengo que pedir disculpas por la ausencia, esta vez de casi dos meses. Está siendo una época de muchos cambios, de adaptación a nuevos ritmos que ya no marcan los horarios de clase y de trabajar duro por encontrar un puesto de trabajo (difícil, pero no imposible). También me han sorprendido algunos problemillas de salud, algo raro porque soy de las que se resfría un par de veces al año y ya está.

No me he olvidado del blog, y tengo en mente nuevas entradas y nuevos temas a tratar, pero probablemente no podré mantener la misma constancia de antes hasta que esté un poco más centrada, y más recuperada. Eso sí, como siempre, intentaré dedicarle todo el tiempo posible.

Una vez dadas las explicaciones pertinentes, vamos con la cuarta entrega de la Guía sobre el ictus. Continuamos con el diccionario de términos, centrándonos en el lenguaje que se suele utilizar en la sala de fisioterapia. Hemos procurado incluir las palabras que se utilizan con más frecuencia, pero como siempre, cada paciente es único y puede presentar características que no se reflejen en esta guía. Si os quedan dudas siempre podéis escribirnos y, si reclamáis una palabra habitual que no se haya incluido, podemos añadirla posteriormente a esta sección.

Recomendamos la lectura de las entradas anteriores porque se manejan conceptos explicados en ellas.

8. ¿Qué quiere decir el fisioterapeuta cuando habla de...?

Es importante que los familiares conozcan estos términos, porque el día tiene 24 horas, y la sesión de fisioterapia sólo es una mínima fracción de tiempo. El tratamiento debe continuar en casa. Somos conscientes de lo complicado que puede resultar esto para los familiares: dudar si los ejercicios en casa se están haciendo bien o mal, lidiar con un paciente que colabore poco, encontrar un hueco entre las miles de actividades que deben realizarse a lo largo del día (más cuando se tiene a un familiar enfermo, porque todo se ralentiza)...Pero hay que tener fuerza de voluntad y sacar un rato, porque la fisioterapia mejora la calidad de vida del paciente y su autonomía, reduciendo en consecuencia la carga de trabajo del cuidador.

POSICIONES DEL PACIENTE

El fisioterapeuta suele utilizar palabras técnicas que tienen un equivalente más sencillo en el habla coloquial. Aunque normalmente se explica su significado a los familiares, a veces se escapa alguna. Las más habituales son:

• Decúbito supino: boca arriba.
• Decúbito prono: boca abajo.
• Decúbito lateral izquierdo/derecho: tumbado de lado sobre el lado izquierdo/derecho.
• Sedestación: sentado.
• Bipedestación: de pie.
• Apoyo monopodal: a la pata coja, apoyado sobre un solo pie.
• Marcha: andar, caminar.
• Ayudas técnicas: todos aquellos aparatos que faciliten la marcha, como andador, bastones, férulas para el pie (o para el hombro), etc.

       

BASE DE SUSTENTACIÓN

La base de sustentación es el apoyo sobre el que descansa todo el peso del cuerpo, definida por el polígono que se obtiene al unir los puntos más extremos de las partes del cuerpo que se encuentren en apoyo. Cuantas más partes del cuerpo se encuentren apoyadas, mayor es la base de sustentación, y en consecuencia mayor estabilidad tiene el paciente; además, al encontrarse más relajado (porque no tiene peligro de caerse), disminuye el tono muscular.

• De pie. La base de sustentación es el área formada por la superficie de los pies y el espacio que queda entre ambos. Como puede verse en el dibujo de más abajo, cuanto más se separan los pies, más aumenta la base de sustentación, y viceversa.
• Sentado. A la superficie de los pies se añade la superficie de los muslos y las nalgas, aumentando la estabilidad. Si, además, el asiento tiene respaldo, se añade la superficie de la espalda a la base de sustentación.
• Tumbado. Ya sea boca arriba o boca abajo, hay una gran superficie del cuerpo apoyada, con lo cual la estabilidad es máxima. Si el paciente se tumba de lado, hay más apoyo que sentado, pero menos que boca arriba o boca abajo.
• Apoyo monopodal. Es cuando existe menor base de sustentación. Tiene sentido porque es la posición más inestable, ya que todo el peso del cuerpo recae sobre la superficie de un solo pie.

PROPIOCEPCIÓN

La propiocepción nos permite ser conscientes en todo momento de la posición que tienen las articulaciones de nuestro cuerpo, incluso sin necesidad de verlas. Esta alteración se presenta sobre todo en el lado afecto: el paciente, ante la falta de propiocepción, no sabe en qué posición está su brazo o pierna afecto, a no ser que lo mire directamente.

Esto puede causar complicaciones, porque el paciente podría adoptar malas posturas que, al no ser corregidas, causarían dolor al mantenerse en el tiempo. Este es el caso del hombro doloroso: la hipotonía muscular del hombro provoca que los músculos no sean capaces de mantener el hombro en su sitio, y este desciende por el propio peso "muerto" del brazo; si no se corrige la postura del brazo (por ejemplo, utilizando almohadas o cojines que eleven el hombro hasta colocarlo en su sitio), los tejidos, nervios incluidos, estarán cada vez más tensos, causando dolor.

La propiocepción está muy relacionada con la heminegligencia, término que explicamos en la entrega anterior. Si el paciente no percibe correctamente su lado afecto, termina por ignorarlo, al no considerarlo útil (no puede moverlo, o lo mueve poco, y no percibe bien las sensaciones). Que el paciente sea consciente de su lado afecto es el primer paso para que aparezca movilidad, puesto que si no percibe los mínimos cambios que puedan producirse en la posición de las articulaciones como consecuencia de pequeños aumentos de tono muscular, no será capaz de incorporar esas posibilidades de movimiento a una futura funcionalidad (sea esta de mayor o menor calidad).

Para asegurar y mejorar la propiocepción, la clave está en el CUIDADO DE UNA POSTURA CORRECTA.

BUENA POSTURA, POSTURA CORRECTA

1. Al tumbarse

No es recomendable la postura de decúbito prono (boca abajo), salvo que el fisioterapeuta la recomiende por algún motivo relacionado con la afectación del paciente. Si el paciente tiene que estar tumbado durante muchas horas (por ejemplo en los primeros meses tras el ictus), es necesario que cambie de postura frecuentemente, para que el cuerpo no se acomode a una única posición.

El paciente alternará entre el decúbito supino (boca arriba) y los dos decúbitos laterales (de lado). En cada una de esas posiciones, se utilizarán cojines y almohadas para que el lado afecto quede bien alineado con respecto al lado sano; hay que tener cuidado con los apoyos demasiado blandos: no son capaces de mantener una buena postura porque el cuerpo se hunde hasta conseguir el efecto contrario, volver a una postura incorrecta. Salvo que exista alguna contraindicación (como un dolor demasiado intenso) es interesante colocar al paciente apoyado sobre su lado afecto, para favorecer la recuperación de la sensibilidad y percepción perdidas en ese lado.

2. Al estar sentado

El paciente debe colocarse de la siguiente manera:

• Hombros alineados y en posición neutra.
• Brazo afecto apoyado en la medida de lo posible. Si no puede colocarse en el posabrazos, ponerle una almohada debajo. Si no es posible, al menos mantenerlo separado del cuerpo con una almohada o cojín colocada entre el brazo afecto y el cuerpo, para evitar posiciones viciadas.
• Pelvis en posición neutra. Las caderas deben estar bien alineadas para que el hueso de la cadera afecta quede en su sitio (la misma precaución que con el hombro). Además, una buena posición de las caderas facilita la buena posición de la espalda, que debe estar bien apoyada en el respaldo del asiento y lo más recta posible; si es necesario, se utilizarían cojines para mejorar el apoyo.
• Rodillas flexionadas a 90º y en línea recta con las caderas.
• Tobillos a 90º, alineados con la pierna, y pies apoyados en el suelo. Fundamental para que el pie afecto tenga sensación de carga, de que el peso de las piernas recae sobre los pies. Si el paciente no llega con los pies al suelo, se le coloca un banquito para mantener la alineación de los tobillos y para prevenir que aumente el pie equino (caída del pie afecto causada por las alteraciones de tono muscular).
• EVITAR ASIENTOS Y COJINES DEMASIADO BLANDOS. El motivo es el mismo que en el caso de los apoyos en decúbito. Tampoco son recomendables los sillones reclinables con reposapiés (sillón relax): el paciente prefiere recostarse en el sillón, porque es más cómodo que mantener una postura correcta, algo difícil cuando no se está acostumbrado. De esta manera, se pierde la buena alineación postural, y los pies quedan colgando, favoreciendo el pie equino.

3. De pie

Cuando el paciente pueda mantenerse de pie, es fundamental que se ponga de pie varias veces al día, aguantando todo el tiempo que le sea posible sin llegar a agotarse. Al principio podrá mantenerse poco tiempo, pero poco a poco conseguirá progresar. Esto permite que el paciente integre la sensación de carga en cadera, rodilla, tobillo y pie, de cara a la futura marcha. Además, la carga es necesaria para que se mantenga una buena conformación de los huesos de la cadera, así como una adecuada densidad ósea (dureza del hueso; que el peso recaiga sobre la cadera favorece que el calcio refuerce el hueso).

Cuando el paciente se ponga de pie, hay que tomar medidas de seguridad para evitar que se caiga:

• Debe haber como mínimo una persona a su lado, sujetándole desde el lado afecto y muy cerca de su cuerpo; incluso cuando el paciente sea más independiente, debe haber siempre una persona cerca, supervisando, por si pierde el equilibrio.
• El paciente debe estar protegido por todos los flancos: el asiento o la cama detrás de él, el sillón o una pared delante, y una persona en uno de los lados (o una en cada lado cuando el ictus sea reciente). De esta forma, se puede frenar la caída o incluso evitarla, reduciendo los daños al máximo.
• Es importante que detrás del paciente quede la cama o el asiento para que, si se cansa, que pueda sentarse rápidamente. El asiento debe rozar las piernas del paciente para evitar que se siente en el aire, cayendo al suelo; hay que comprobar esto antes de poner al paciente de pie porque no sabemos si se sentará sin avisar.
• Hay que vigilar la posición de los pies del paciente, para que al levantarse o sentarse no se enreden con las sábanas de la cama (pueden estar caídas por el borde de la cama), las patas de la silla o la funda del sillón.

4. Durante la marcha

Debido al tiempo encamado y a la propia afectación, la postura se ve muy alterada cuando el paciente vuelve a caminar. No obstante, el análisis de la marcha es muy complejo, técnico y diferente para cada paciente.

Lo mejor es seguir las recomendaciones del fisioterapeuta, que serán específicas para cada caso. Él os explicará por qué vuestro familiar toma esas malas posturas, y la manera de corregirlo. No dudéis en preguntarle todas las dudas que tengáis si algo no os queda claro, para supervisar correctamente la marcha cuando estéis en casa o en la calle.

DÉFICIT DE ENDEREZAMIENTO

Esta expresión quiere decir que el enderezamiento del tronco no es suficiente. Es decir, que el tronco del paciente, cuando está sentado o de pie, no está tan derecho como debería. Realmente, muchos de nosotros adoptamos una mala postura similar, pero es una postura voluntaria, es decir, podemos cambiarla si queremos. En el caso de estos pacientes, la debilidad de la musculatura del tronco (que puede ir acompañada o no de otras complicaciones) les hace adoptar una postura encorvada al estar sentados o de pie.

El enderezamiento es más difícil de mantener de pie porque se tienen menos apoyos que sentado; por eso, aunque se mejore el enderezamiento en sedestación (sentado) debe seguir trabajándose en bipedestación (de pie). Todo ello va encaminado a la futura marcha (cuando esta sea posible); si no se domina la postura de pie, difícilmente se podrá controlar al caminar, porque el movimiento favorece la desestabilización del cuerpo. Cuanto mejor sea el enderezamiento en bipedestación, más efectiva y menos cansada será la marcha.

TRANSFERENCIAS DE CARGA

Después de un ictus y del tiempo de encamamiento correspondiente, cuando el paciente se sienta, echa menos peso en la cadera del lado afecto, bien por la debilidad de la musculatura de ese lado, bien porque haya dolor. Esto hace que, de nuevo, la postura no sea adecuada, dificultando cualquier actividad que necesite un aumento de la carga en la pierna afecta. Por ejemplo, cuando el lado afecto es el izquierdo:

• Si el paciente está sentado en la cama y quiere alcanzar (con la mano derecha) un objeto que esté a su izquierda, apoyado en el colchón y un poco alejado, no podrá cogerlo, porque inclinar el cuerpo hacia la izquierda necesita que el peso recaiga sobre la cadera izquierda.
• Si está sentado o de pie y pierde el equilibrio hacia la derecha (es decir, el cuerpo se le va hacia la derecha), no podrá contrarrestar el movimiento, porque necesitaría echar el peso en la pierna izquierda, y esto no le es posible. Así que se caería; si está en la cama no hay peligro, pero si se sienta en una silla sin reposabrazos o está de pie, caería al suelo.
• A la hora de caminar, hay un momento en que un pie está apoyado en el suelo y otro queda en el aire; cuando es el turno del pie izquierdo, el paciente no es capaz de cargar el peso sobre esa pierna. Aunque se puede reforzar la pierna afecta con una ayuda técnica (bastón), debe mejorarse el traslado de peso en la medida de lo posible para prevenir caídas o un exceso de uso del lado sano (al usar el bastón, el que hace fuerza es el brazo derecho, y si participa demasiado, la pierna afecta apenas recibe el peso del cuerpo).

Dependiendo de las secuelas que le queden al paciente, también aparecen dificultades para la transferencia de carga en otras direcciones: hacia delante, hacia detrás, en diagonal...Tanto en sedestación como en bipedestación. Todo ello se trabaja en la sesión de fisioterapia.

FUNCIONALIDAD

Cuando hablamos de funcionalidad, nos referimos a que los movimientos necesarios para realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD), aunque no sean perfectos, permiten realizar dichas tareas con éxito.

En la gran mayoría de los casos, el paciente no recupera la movilidad que tenía antes del ictus. Pero eso no quiere decir que no pueda llevar una vida más o menos normal. Quizás no pueda preparar la comida, pero sí comer solo. A lo mejor no puede correr para no perder el autobús, pero sí llegar a la parada caminando de forma autónoma.

A la hora de buscar la funcionalidad en el proceso de recuperación, deben tenerse en cuenta las aficiones del paciente. Para una persona que le guste el deporte es muy duro tener que estar sentado mucho tiempo, cansarse rápido, etc., debido a las secuelas del ictus; o no poder coser o pintar porque quede afectada la mano buena; o leer despacio porque les resulta difícil enfocarse en la lectura. Tener que abandonar las cosas que les gustan puede causarles mucha tristeza, hasta el punto de no verle sentido a ir a rehabilitación. Por eso, tanto el fisioterapeuta como la familia deben convertir las aficiones del paciente, las cosas que le motivan, en un objetivo del tratamiento. Ciertas actividades tendrán que ser adaptadas: dependiendo de la afectación, no podrá hacer todos los tipos de deporte que hiciera antes, ni con la misma intensidad, ni podrá coser con la misma precisión. Pero el hecho de recuperar hábitos y rutinas proporciona satisfacción y la sensación de que uno controla la situación.

Eso sí, cuidado con las expectativas demasiado altas. Hay pacientes que abandonan sus aficiones, aunque puedan realizarlas de forma adaptada, porque "ya no es lo mismo, no es como antes". En estos casos es necesario el apoyo familiar y de los profesionales sanitarios (sobre todo del psicólogo) para hacer ver al paciente que puede seguir disfrutando de las cosas que le gustan, sólo que de otra manera.

En este campo la terapia ocupacional es imprescindible. El terapeuta ocupacional enseñará al paciente a ayudarse de herramientas adaptadas para realizar muchas de las AVD por sí solo, o con una pequeña ayuda.

Este rallador está adaptado. El paciente lo sujeta con la mano afecta gracias a un asa, que no requiere un movimiento complejo, y con la mano sana puede rallar la zanahoria.

PINZA GRUESA Y PINZA FINA

La pinza es el agarre de objetos con la mano:

• Cuando necesitamos agarrar objetos grandes, como una caja, una pelota de tenis o el asa del rallador de la foto anterior, hablamos de pinza gruesa. El objetivo de la pinza gruesa suele ser que el objeto no se caiga.
• Cuando queremos sujetar objetos pequeños, como un lápiz, una pinza de la ropa o una aguja de coser, utilizamos la pinza fina. Normalmente, con los objetos que se sostienen con pinza fina realizamos labores de precisión, que implican movimientos pequeños y controlados: escribir, abrir la pinza y cerrarla sobre la ropa para que no se caiga del tendedero, coser un dobladillo o hacer punto de cruz...)

La pinza fina es mas difícil de recuperar que la pinza gruesa porque, como ya hemos comentado anteriormente, la movilidad del brazo es más compleja que la de la pierna. Los movimientos gruesos (principalmente los de las piernas) involucran muchos músculos y pueden realizarse aunque algunos de ellos fallen; en cambio, los movimientos finos (propios de las manos) son realizados por pocos músculos y muy específicos, de manera que si falla uno, el movimiento se perderá casi por completo. La terapia ocupacional es de gran ayuda a la hora de trabajar los distintos tipos de pinza.

                    

~CONTINUARÁ EN LA ENTREGA NÚMERO V~