Caso Federica

En la práctica de hoy hemos analizado el hipotético caso de una paciente (Federica) que acude a Urgencias por un problema que realmente no se corresponde con este servicio. Hemos debatido los aspectos positivos, negativos e interesantes del caso de Federica y hemos propuesto posibles soluciones a su problema. Comencemos con el relato que expone el caso...

Federica tiene 68 años y acude a Urgencias porque se encuentra muy dolorida de su rodilla derecha. El médico que la ve, le comenta tras hacerle una radiografía que se trata de una artrosis de evolución que se encuentra en una etapa artrítica, pero que no se trata de una urgencia hospitalaria y que por qué se ha acercado a atención especializada y no a su Médico de atención Primaria. Federica le comenta:

"-He estado los últimos meses encargada de mi marido con Alzheimer que ha fallecido hace 20 días, y en el centro de Salud, aunque me queda cerca, está a una distancia que no podía recorrer y, cuando lo hacía, tenía que ir muy temprano para pedir el número y que la doctora que me veía me trataba muy mal y apenas me revisaba, siempre mandando AINES y reposo."

"-Sólo una vez me mandó al traumatólogo, éste al rehabilitador y terminé en el fisioterapeuta, que me alivió durante las sesiones y he estado unos meses mejor. La verdad que no seguí haciendo los ejercicios ni siguiendo sus indicaciones… pero es que no he tenido tiempo… de la mitad ya ni me acuerdo…. Yo creo que si me hiciera una resonancia…"

La Especialista le insta a regresar a su médico de cabecera, le prescribe analgésico tras comprobar en su historial su hipertensión y se despide de ella con un: "Lo siento, Federica, debía y debe hacer caso a los profesionales que le tratan…".

Una vez expuesto el caso, veamos un cuadro resumen de los aspectos positivos, negativos e interesantes que los compañeros hemos encontrado en el relato:

ASPECTOS POSITIVOS ►Localización: el centro de salud se encuentra cerca de su casa. ►Valoración positiva de la Fisioterapia: la paciente piensa que mejoró gracias a estas sesiones. ►Se ha seguido el proceso de promoción, prevención y tratamiento (en este caso, fisioterapia). ►El Especialista "riñe" a Federica porque no hace caso de los médicos que le han tratado. Este aspecto podría ser negativo, porque la paciente se va con la sensación de que no le han hecho lo que quería. ►Federica sigue yendo al médico de Atención Primaria aunque dé a entender que no le gusta cómo le atiende. ►El Especialista ha leído detenidamente el historial de Federica: le receta un analgésico compatible con su hipertensión.

ASPECTOS NEGATIVOS ►Asistencia de Atención Especializada en un proceso de Atención Primaria: la enfermedad de Federica es crónica, y no supone un motivo de urgencia. ►Federica no es responsable de su enfermedad, sino que deja todo en manos de los médicos. ►Valoración negativa del médico de Atención Primaria: Federica considera que la doctora le atendió mal porque solo le mandó AINEs y reposo. ►Organización del Sistema Sanitario: tiene que personarse en su centro de salud para coger cita (no puede hacerlo por teléfono). ►Ausencia de la Ley de Dependencia para el marido de Federica (Alzheimer). ►Prevención, promoción y tratamiento se pierden con el tiempo: Federica no continúa con los ejercicios de Fisioterapia que le mandaron. ►Federica piensa que una resonancia puede servir para curarla, pero eso no es la solución a su problema. Probablemente quiere que le hagan esa prueba porque alguien se lo haya mencionado. ►No existe adherencia al tratamiento: Federica no se acuerda de los ejercicios. El Fisioterapeuta debería haberle dado una hoja con la explicación de los ejercicios. ►Fármacos: el médico de Atención Primaria (y el Especialista) le recetan pastillas a Federica, pero ella quiere que le atienda un Fisioterapeuta.

ASPECTOS INTERESANTES ►Federica tenía a cargo a su marido con Alzheimer. ►Federica se encuentra en situación de duelo por la muerte de su marido, lo que puede propiciar que no esté pendiente de su enfermedad. ►No conocemos la situación familiar de Federica. ►Federica tiene una falta de educación sanitaria: no sabe cómo convivir con su problema de salud. ►Federica prefiere el tratamiento a la promoción de la salud: deja caer que quiere volver al Fisioterapeuta, pero no plantea si ella podría hacer algo para mejorar en su enfermedad.

Ya tenemos claros los aspectos positivos, negativos e interesantes del caso de Federica. Ahora bien, ¿cómo solucionamos su problema? Mi propuesta particular se compone de 2 pasos:

1. Educación sanitaria: Federica debe visitar de nuevo al médico de Atención Primaria para que le informe adecuadamente de las características de su patología.
2. Promoción de la salud y autorresponsabilidad: Federica debe volver al Fisioterapeuta, pero no para un nuevo tratamiento, sino para que le expliquen de nuevo los ejercicios que debe realizar en casa, es decir, pautas para mantener la calidad de vida que recuperó gracias a las sesiones que le prescribieron en su momento.

Todos los compañeros coincidimos en la importancia de regresar al médico de Atención Primaria para informarse adecuadamente de su enfermedad, y en líneas generales podemos decir que las soluciones sugeridas eran similares. Sin embargo, algunos compañeros apuntaron algunas propuestas que considero realmente interesantes:

• Inés Díaz propuso que Federica buscara alguna asociación de personas con patologías similares a la suya. Este tipo de asociaciones permiten la socialización de los pacientes (que al tener problemas similares comparten preocupaciones parecidas), la adherencia al tratamiento mediante el contacto entre los miembros, y por supuesto la promoción de la salud.
• María Gómez y Alejandro Noriega insistieron especialmente en la importancia de capacitar a Federica para su autotratamiento. Ambos consideraron que esto es tarea del Fisioterapeuta.
• Macarena León señaló la importancia de que el médico de Atención Primaria, además de informar a Federica, revisara su caso particular. Podría suceder que el tratamiento inicial que el médico le prescribió no fuese el adecuado, o simplemente que la patología haya cambiado con el tiempo y necesite nuevas medidas de control.

Esta tarea ha resultado muy interesante por el debate que se deriva de ella. Podemos sacar muchas conclusiones de este caso. En primer lugar, me gustaría señalar lo importante que es el punto de vista desde el que se analiza la acción sanitaria. En el cuadro señalamos una serie de aspectos que pueden ser positivos o negativos dependiendo de cómo tomamos parte en el problema. Por ejemplo, el Especialista puede pensar que Federica es muy mala paciente porque no comprende que su problema no es una urgencia. En cambio, Federica podría decir que el Especialista es un mal médico porque no le ha mandado la resonancia que ella quería hacerse; además, en el texto podemos ver que se queja claramente de la atención que le proporcionó el médico de Atención Temprana. También tenemos el caso contrario en la relación entre Federica y el Fisioterapeuta: la paciente está muy satisfecha con la labor que hizo este profesional, pero el Fisioterapeuta probablemente estará descontento con la actitud de Federica, que no ha seguido las indicaciones que le dio.

Relacionado con lo anterior, resultan muy curiosas las percepciones contradictorias de Federica en lo que respecta al sistema sanitario: se queja de algunos de los servicios (el sistema de citas de su centro de salud, la actitud del médico de Atención Primaria...) pero no por ello deja de utilizarlo. Esto nos indica que tiene fe en el sistema sanitario, aunque a veces le pueda causar algunas "molestias".

A pesar de ello, es evidente que en la cadena de profesionales que han atendido a Federica hay fallos. Por ejemplo, el médico de Atención Temprana debería haberle recetado desde el principio un analgésico que fuera compatible con su hipertensión. El fisioterapeuta (si bien no tenemos muchos datos de su actuación) debería haberse asegurado de que Federica continuaría con las indicaciones que le dio, algo tan sencillo como entregarle una fotocopia de un protocolo de ejercicios y de estilos de vida. Es una simple cuestión de responsabilidad a la hora de cumplir con el rol sanitario correspondiente.

Tampoco podemos dejar pasar un aspecto muy comprometido: el Alzheimer del marido, que obligaba a Federica a quedarse cuidando de él sin poder atender adecuadamente a su problema de salud. Hoy día la Ley de Dependencia se ha visto muy perjudicada como consecuencia de los recortes, y esto dificulta enormemente la situación de las familias que tienen a su cargo personas con enfermedades degenerativas o muy invalidantes; por más solidarios que puedan ser los familiares y amigos, es muy difícil organizar a una serie de personas para cuidar a este tipo de enfermos. De hecho, la responsabilidad de todo (o casi todo) el cuidado del enfermo termina recayendo sobre una única persona (normalmente la mujer o la hija). Sin olvidar el desgaste físico y emocional que supone para la familia esta problemática. Siempre se debería tener presente que los profesionales sanitarios son los que mejor pueden atender (y ayudar a la familia a atender) este tipo de enfermedades.

Finalmente, debemos comentar la importancia de la imagen que da el profesional encargado de la promoción de la salud. Un Fisioterapeuta que aconseje sobre estilos de vida saludables debe ser un ejemplo de vida saludable; a ningún paciente le va a inspirar confianza un Fisioterapeuta que se siente con una mala postura o que no mantenga una mínima forma física. Y es que, como se suele decir, hay que "predicar con el ejemplo". Análogamente, el profesional que realiza una labor de promoción de la salud deber ser capaz de transmitir adecuadamente lo que tiene que decir, adaptándose a la población diana a la que vaya dirigido. Por ejemplo, para una persona mayor va a ser mucho más sencillo recordar las explicaciones de una persona que hable despacio, pausadamente, con un lenguaje claro, poniendo ejemplos...que acordarse de las indicaciones de alguien que habla deprisa y sin organización del discurso. Cuando a la población diana se le asigna un buen protocolo de salud, resulta mucho más fácil que se adhiera al tratamiento.

En resumen, podemos decir que resulta muy complicado evaluar la atención sanitaria que recibe o que debe recibir un paciente, debido a los múltiples factores (biológicos, personales, sociales, económicos, políticos...) que entran en juego.