Yellow flags y cervicales reumáticas

Quiero hablaros de una anécdota curiosa en mi nueva aventura como fisioterapeuta de la asociación LIRA (Liga Reumatológica Andaluza). Al servicio de fisioterapia que ha montado la asociación me llegan pacientes de las asociaciones involucradas dentro de la misma, como las sevillanas ASEPAR (artritis reumatoide, artritis psoriásica y artritis idiopática juvenil), EAS (espondilitis anquilosante) y AFIBROSE (fibromialgia) entre otras. Enfermedades reumatológicas, en resumen. 

Como consecuencia del paso del tiempo, de la actividad física (ser más o menos sedentario, hacer o no deporte por gusto, el tipo de trabajo) y de la evolución de estas enfermedades y del estado de salud general, es muy frecuente que aparezca artrosis en la columna cervical, acompañada de limitación de la movilidad en mayor o menor grado. En el caso de la espondilitis anquilosante podemos decir que este hallazgo es constante.

Y es muy, muy curiosa, la coletilla que suelen traer estos pacientes: "Me ha dicho el médico que no me muevas el cuello".

La mirada que te echa el paciente cuando dices que le vas a mover el cuello es muy similar a la de Christoph Waltz...

Sabemos, por cada vez más numerosos estudios y referencias bibliográficas, que los hallazgos radiológicos no son necesariamente sinónimos de limitación de la movilidad o de dolor. Los cambios degenerativos del hueso (y del resto de estructuras del cuerpo) aparecen, como poco, por el hecho de estar vivos; quizás con mayor o menor intensidad, y en unas zonas u otras, por el tipo de movimiento que hallamos desarrollado a lo largo de nuestra vida, pero desde luego no tiene nada que ver con la edad, como podéis leer y observar en esta entrada de Carlos Castaño (@carcasor en Twitter). Si echáis un vistazo a las gráficas, se pueden encontrar signos degenerativos en pacientes sanos de 20 y 30 años.

Con el paso del tiempo, en la columna vertebral pueden aparecer este tipo de hallazgos discales, y no tienen por qué ser un "problema" como dice esta imagen.

Obviamente, en la artritis reumatoide, la artrosis, la espondilitis anquilosante y demás enfermedades reumatológicas, se produce una degeneración de las estructuras óseas y adyacentes a estas como consecuencia de la enfermedad. En algunos casos el proceso avanza más rápido, o bien con más agresividad, y la limitación de la movilidad, en consecuencia, puede verse muy afectada. Pero si se descartan red flags (definidas en este artículo de Fisioterapia Sin Red) a nivel de columna cervical, y se plantea un movimiento dentro de los límites anatómicos y del dolor, ¿por qué no mover el cuello?

Red flags a tener en cuenta a la hora de explorar la columna vertebral cervical, cortesía de Zérapi en su cuenta de Twitter, @zerapi.

Las red flags son un problema, pero en su ausencia hay otras banderas que pueden fastidiarnos igualmente la intervención fisioterapéutica: yellow flags. Como explican aquí los chicos de Fisioterapia Sin Red, las yellow flags se refieren a factores psicosociales que trae el paciente de casa o bien adquiere a través de su interacción con el entorno: su miedo a la enfermedad, su actitud ante la vida, las opiniones del médico o de personas que tienen su misma enfermedad...

Algunas yellow flags, de nuevo de la mano de Zérapi a través de Twitter.

Y es que mis pacientes, que en su mayoría no han recibido nunca fisioterapia, me han contado anécdotas de sus médicos de cabecera (rara vez del reumatólogo) tales como estas:

• Me ha dicho que esto es de la edad. A pacientes de 50, 60, 70 años...Sin distinción. El otro día conocí a una señora de setenta y tantos con artritis reumatoide que me dijo: "Hago senderismo, pero poca cosa por lo mío: 8-12 kilómetros". POCA COSA. Fue muy grande.
• Me ha dicho que me vaya acostumbrando al dolor. Hay otras maneras de abordar el manejo del dolor, con más pedagogía terapéutica y un discurso más largo y mejor elegido que ese. No sé cuántos me han hablado de médicos groseros ninguneando el dolor del paciente con muy malas formas.
• Me ha dicho que esto es lo que hay. Vale, ¿y qué se puede hacer si esto va a ser así a partir de ahora? El paciente suele comentar que se siente como un imbécil, aunque siempre te lo dirá con palabras más amables que las que se merece una frase de este tipo.
• Me ha dicho que es fibromialgia. No soy una eminencia en fibromialgia ni de lejos, y soy consciente del controvertido diagnóstico de esta enfermedad, pero no creo que se pueda sacar un diagnóstico de fibromialgia porque el paciente te diga "Tengo muchos dolores musculares", "Me duele todo el cuerpo, pero no es como el dolor de la artritis". Así, a pelo, sin más pruebas, ni siquiera tocarle donde le duele.
• Me ha dicho que no me muevas el cuello. Ni que fuera a retorcerle el pescuezo como Homer Simpson a Bart...Siempre empiezo con una anamnesis, valoración del movimiento...Ah, es verdad, que todavía hay médicos que piensan que somos ejecutores de sus órdenes sin capacidad de razonamiento ni juicio propio.
• Cuando vio mi radiografía/resonancia, se llevó las manos a la cara y exclamó "¡UFFF! Mejor ni verla", "Tiene usted una artrosis de la cabeza a los pies", "Mejor hablamos de lo que no le duele/no tiene". Aquí tengo una anécdota importante que contar: en uno de estos casos (creo que le dijeron las tres afirmaciones y alguna más) la paciente vino con una resonancia del cuello. Yo soy muy mala leyendo imágenes, pero aun así les echo siempre un vistazo, porque si no a ver cómo aprendo. No me pareció encontrar nada preocupante, pero lo comprobé con el informe del radiólogo, que decía que existían cambios degenerativos y alguna protusión, pero que no comprometían la integridad de la médula espinal ni de ninguna estructura. Después de sentirme bien por haber acertado, le expliqué a la paciente: "Mira, yo no soy muy buena leyendo resonancias, pero no me parecía que hubiera nada tan grave como me has comentado, y el caso es que el radiólogo dice aquí que hay cambios, sí, por la artrosis, por el propio paso del tiempo...Pero no comprometen ninguna estructura importante, no hay riesgo de que te pase nada grave en el cuello. Ya no es que lo diga yo, es que lo dice el radiólogo, y este informe lo tenía tu médico". A lo que la buena señora me respondió: "Pues hija, el médico me metió un miedo que no te puedes imaginar. Se puso a taparse los ojos, a decirme todas esas cosas...Y yo pensé Dios mío, ¿qué tendré?". Palabras casi textuales. ¿Hay derecho a esto?
• Cuanto más insisto en los síntomas que no desaparecen, más me ignora mi médico. Ya me da miedo contarle lo que me pasa por si se cansa de mí. Repito: ¿hay derecho a esto?
• Le he explicado esos síntomas, pero nunca me deriva a ningún especialista. Dice que no es para tanto/que me quejo mucho/que es la edad/que es por la artrosis...A lo mejor es que yo soy muy miedosa, pero no me parece normal que me cuente una paciente que a veces al voltearse en la cama le dé tal mareo que vomita. O que le dan unas jaquecas insoportables. Ante estos casos les pido que le comenten al médico de cabecera que los derive al neurólogo, pero han llegado a decirme "Yo se lo digo, pero no me va a hacer caso".

¿Os imagináis la cantidad de cosas que pasan por la cabeza del paciente cuando escucha de un profesional sentencias como estas?

Acabo de empezar a ser fisioterapeuta. No soy ninguna experta en enfermedades reumatológicas, por eso me informo de todo lo que puedo, y leo los informes con toda mi atención. Si en un informe de un paciente viene algo que no sé, le pregunto a él, que es quien más sabe de su enfermedad, y no me escondo, le digo que le pregunto porque no sé lo que es. Le pregunto hasta la saciedad por cómo le duele, cuándo le duele, qué limitaciones presenta en su vida diaria. En el caso del cuello, le pregunto si tiene vértigo, si se marea al cambiar de posición o al mover el cuello, si puede llegar a vomitar por este motivo, si ha informado a su médico de esos síntomas. Valoro su rango de movimiento en el cuello. Y entonces, sólo entonces, me planteo movilizarle el cuello en la camilla. De forma pasiva y muy muy suave, observando su cara en todo momento y pidiéndole que mantenga los ojos abiertos y que me avise inmediatamente cuando le duela, por poco que sea o si se marea. Y aun así, siempre peco de quedarme corta antes que de pasarme (¿demasiado cauta? creo que nunca se es demasiado cauto).

Siguiendo este protocolo, he movilizado el cuello de varios pacientes. Muchos me miraron con mala cara cuando se lo dije, y no todos se dejaron (a esos les enseñé unas movilizaciones muy básicas para que las hicieran ellos mismos hasta donde pudieran). Algunos reconocen que después de la movilización se encontraban mejor, más "sueltos". Otros me comentan que al principio notaron alguna molestia que pasó rápido. Sólo una paciente se encontró peor después de la movilización de cuello; se encuentra en un brote muy fuerte de la enfermedad, y a pesar de mi cautela después tuvo una buena jaqueca. Me equivoqué con ella y lo arreglé como pude: pidiéndole que me mantuviera informada por teléfono, aconsejándole que acudiera al médico si no se pasaba el dolor de cabeza, y aprendiendo que mientras tenga el brote, su cuello sí es lo bastante delicado como para no tocarlo (ella sí lo mueve todo lo que puede).

Cometí un error. No será el primero ni el último, pero siempre tomaré todas las precauciones posibles.

Espero que mi actuación esté sirviendo para erradicar algunas de esas yellow flags. Explico a los pacientes todo lo que sé gracias a lo que aprendí en la facultad, al III Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor, lecturas tan estupendas como la entrada de Carlos Castaño, el libro Explicando el dolor (que actualmente me encuentro estudiando) o los papers que encuentro (mi agradecimiento a Luis, @FisioSoto, por pasarme el paper de espondilitis anquilosante). No es ni de lejos la información que poseerá el sanitario que lleve trabajando más tiempo que yo, ni ninguna de esas mentes inquietas y profesionales que puedo encontrar por Twitter. Es más, sé que decirle a un paciente "No lo sé" puede crearle una yellow flag contra mí (aunque no por ello voy a mentirle).

Pero incluso mis escasos recursos son MUY diferentes de los que, al parecer, manejan algunos de esos médicos de atención primaria de dilatada carrera profesional...Y eso me da que pensar.

Al final, la clave está en la COMUNICACIÓN.