Fisioterapia en el Alzheimer: a propósito de un examen

Este último año de carrera escogí la asignatura optativa Fisioterapia en las discapacidades del envejecimiento, impartida por la doctora Marisa Benítez Lugo. En el examen final de la asignatura podíamos escoger entre dos preguntas de desarrollo, y yo escogí la siguiente: "Diseña un protocolo de intervención para un paciente con enfermedad de Alzheimer en fase II". Marisa me comentó que le había gustado mucho mi planteamiento de tratamiento, así que he considerado interesante compartirlo con vosotros. Tanto las definiciones como el tratamiento en sí, están basados en la excelente formación teórica y práctica que hemos recibido en esta asignatura.

Primero, pongámonos en situación. Según la Clasificación Internacional de Enfermedades, el Alzheimer "es un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay déficit de múltiples funciones corticales superiores que repercuten en la actividad cotidiana del enfermo. En ella, se da un proceso de desaprendizaje". Es decir, cuanto más avanza la enfermedad, mayor retroceso cronológico se produce; podría decirse que la persona mayor que padece Alzheimer, se parece a un niño cada vez más pequeño.

Vamos a dejar a un lado los cambios anatómicos, microscópicos y bioquímicos que se producen en el cerebro con Alzheimer para centrarnos en las características del anciano que padece la enfermedad, teniendo en cuenta que la duración de las distintas fases puede variar entre individuos. Ya en el estadío I (leve) nos encontramos con los siguientes signos:

• Alteraciones de la memoria
• Dificultad de aprendizaje
• Desorientación espacial leve
• Cambios conductuales
• Alteraciones en el lenguaje
• Alteraciones en las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)
• A pesar de todo, mantiene la autonomía

En esta fase, los aspectos más evidentes son las alteraciones en las AIVD y los pequeños olvidos (por ejemplo, están hablando y se les "atasca" una palabra). No obstante, pueden pasar desapercibidos si no se observa constantemente a la persona, o si los trastornos motores, que empiezan a aparecer al final de esta fase, no nos dan pistas.

En el estadío II (moderado) aparecen alteraciones nuevas y más significativas:

• Afasia
• Apraxia
• Agnosia (no reconoce a las personas de su entorno)
• Aparición de signos psicóticos
• Trastornos del comportamiento
• Pérdidas mnésicas significativas
• Manifestaciones neurológicas y físicas tales como: debilidad muscular, alteraciones posturales, bradiquinesia, contracturas musculares, gestos imprecisos...El hecho de que se produzcan alteraciones a nivel de la marcha es una llamada de atención de que algo está ocurriendo a nivel cognitivo, debido a los complejos mecanismos que controlan esta función básica tanto a nivel voluntario como a nivel involuntario.
• Destacamos el síndrome del crepúsculo, o síndrome del vagabundeo: se trata de un pequeño momento de lucidez, que ocurre habitualmente al atardecer, en el que el anciano no quiere estar en el lugar en que se encuentra ni con las personas que le acompañan, y siente la necesidad imperiosa de "irse a su casa"; al no recordar dónde está su casa, comienza a caminar sin rumbo fijo. A veces el anciano se marcha sin que nadie se dé cuenta, lo que puede ser peligroso si el anciano se pierde y no sabe cómo volver.

Llegados a este punto, el impacto de la enfermedad es evidente, deteriorando la autonomía del anciano en la ejecución de las AVD tanto básicas como instrumentales. De forma indirecta, empieza a verse afectado el entorno más cercano, es decir, los familiares y los cuidadores.

Existe un estadío III (severo), en el que los síntomas cerebrales se agravan todavía más hasta llegar a una última fase de inmovilización, pero no vamos a entrar en detalles puesto que el paciente de nuestro caso se encuentra todavía en el estadío II. De acuerdo con las alteraciones reflejadas, que implican aspectos motores, cognitivos y sociales, podemos afirmar sin lugar a dudas que el paciente necesita un abordaje integral en el que colaboren los distintos profesionales del equipo multidisciplinar. Para ello, planteamos cuatro líneas de tratamiento:

1. Individual
2. En grupo
3. Anciano y cuidador
4. Cuidador

1. Tratamiento individual

Comprendería el abordaje de los aspectos más deteriorados en este paciente concreto. El fisioterapeuta se encargará sobre todo de la recuperación de los aspectos físicos afectados por el deterioro neurológico, como la debilidad muscular, las alteraciones de la postura y de la marcha, las contracturas musculares, las secuelas de la inmovilidad progresiva que causa la enfermedad, etc., para lo que disponemos de un amplio abanico de técnicas de entre las cuales se escogerán las más apropiadas para este paciente concreto.

Además, el tratamiento del fisioterapeuta se verá complementado con el de los siguientes profesionales:

• Logopeda (afasia y apraxia)
• Psicólogo (signos psicóticos y trastornos del comportamiento)
• Terapeuta ocupacional (reeducación de las AVD básicas e instrumentales)
• Enfermero (medicación que influya en el tratamiento, bien de forma positiva o bien de forma negativa)

2. Tratamiento en grupo

Puesto que la esfera psicosocial del paciente se ve alterada por la enfermedad de Alzheimer, es fundamental reintegrar al enfermo en su núcleo de convivencia y evitar el aislamiento que tiende a producirse como consecuencia de esta patología. Para fomentar la interacción con otros individuos en la misma situación son interesantes los talleres grupales elaborados desde la perspectiva de la estimulación psicomotriz, cuya premisa es el logro de una estimulación cognitiva más efectiva a través de la actividad física adaptada.

En estos talleres grupales, el fisioterapeuta planteará ejercicios de movilidad general en los que se persigan objetivos de atención, memoria, lateralidad, alerta, etc., y que además impliquen, en la medida de lo posible, el trabajo en grupo. Por ejemplo:

• Los ancianos se colocan por parejas, con una pelota por pareja. Si el fisioterapeuta dice "manzana", la pareja se pasa la pelota cuatro veces, y si dice "plátano", la pareja debe intercambiar la pelota con otra pareja.
• Los ancianos se colocan en círculo, con una pelota para todo el grupo. Empiezan pasando la pelota al compañero de la izquierda, uno por uno, y cuando el fisioterapeuta diga "cambio", se pasa la pelota al compañero de la derecha. Cada vez que se diga "cambio", se modificará el sentido de los pases.
• Los ancianos se colocan por toda la sala, caminando al ritmo de la música. Cuando pare la música, el fisioterapeuta dirá un número, y los ancianos deberán hacer un grupo con tantas personas como haya dicho el fisioterapeuta, cogiéndose de las manos. Por ejemplo, si el fisioterapeuta dice "cuatro", los ancianos deberán hacer grupos de cuatro en los que se cojan de las manos.

3. Tratamiento para el anciano y su cuidador

Por regla general, la mayor parte del cuidado la asume una sola persona de la familia, que además es la que se ve más afectada por las consecuencias de la enfermedad: el paciente no le reconoce, no le hace caso, discuten...Y eso puede deteriorar gravemente la relación entre ambos. Para trabajar este aspecto, es interesante plantear desde la fisioterapia formas de tratamiento que involucren al paciente y su cuidador.

Es el caso de los ejercicios de memoria. El cuidador, normalmente el hijo/a o marido/mujer, es el que mejor conoce al paciente, por lo que puede darnos ideas de ejercicios basados en los gustos del anciano que despierten su motivación y su memoria. Es interesante el reconocimiento de familiares a través de fotos, la lectura de noticias en la prensa (trabajaría el hábito de leer y la orientación temporo-espacial) y la repetición o reproducción controlada de aficiones que tuviera la persona anciana: costura, jardinería, cocina, dibujo, visualización de películas (reconociendo a los actores, o los argumentos), música, etc. También puede ser beneficioso fomentar las interacciones con los miembros del entorno más cercano: hermanos, vecinos, nietos...

También se ha demostrado ampliamente la mejora del vínculo de afecto entre el enfermo y su cuidador a través del tacto, por lo que la masoterapia puede ser muy beneficiosa en esta patología. Enseñar, tanto al paciente como al cuidador, un breve y sencillo protocolo de masaje que se apliquen el uno al otro, mejora la percepción a través del tacto, la autoestima, la relajación y la relación entre ambas partes.

4. Tratamiento para el cuidador

Como ya adelantábamos en el punto anterior, el cuidador principal es el que mayor carga asume, y por lo tanto, el que más sufre a nivel físico y psicológico.

Desde la fisioterapia, será necesario instruir al cuidador desde el punto de vista de la ergonomía, para evitar sobrecargas y sobreesfuerzos innecesarios a la hora de movilizar al paciente y asistirlo durante las AVD. Aun así, probablemente necesitará un tratamiento individualizado para tratar sintomatología dolorosa a nivel cervicodorsal, o lumbar.

Dicha sintomatología, a menudo, tiene un amplio componente psicológico, debido a la situación de estrés que supone el cuidado de la persona con Alzheimer. Por ello, será necesario trabajar conjuntamente con el psicólogo, para enseñar al cuidador a afrontar la situación de enfermedad y a cuidarse a sí mismo; la labor del trabajador social también será imprescindible a la hora de acondicionar el hogar para el enfermo de Alzheimer, así como en la búsqueda de recursos que faciliten la tarea del cuidador. No olvidemos nunca la bidireccionalidad existente entre el bienestar del paciente y el bienestar del cuidador: si el cuidador se siente bien prestará un cuidado de mayor calidad, lo que se reflejará en la salud del paciente, y esto supondrá al mismo tiempo un feedback positivo para el cuidador.

Espero que os haya gustado esta propuesta de intervención en la enfermedad de Alzheimer. Si os interesa saber más acerca de esta enfermedad, y cómo la viven los familiares, pero sobre todo los que la padecen, os recomiendo la maravillosa novela gráfica Arrugas, de Paco Roca, o en su defecto la adaptación cinematográfica de la misma, que tuvimos la oportunidad de conocer gracias a Marisa y su fantástico programa de la asignatura. Cierro esta entrada con la misma frase que termina la película: "Dedicado a todos: ancianos de hoy, ancianos de mañana".